Εάν ήδη έχω κάνει προηγούμενες προσπάθειες και δεν έχω πετύχει, τι μπορεί να φταίει; Το πρώτο βήμα είναι η εκτίμηση και η επανεξέταση των προσπαθειών που απέτυχαν. Μόνον έτσι θα ήταν δυνατό να εντοπιστούν οι παράγοντες στους οποίους θα μπορούσε να οφείλεται η αποτυχία της εμφύτευσης και τελικώς, να επιτευχθεί η αντιμετώπιση τους.
Παράγοντες που οφείλονται στη Μητέρα
Η διαδικασία της εμφύτευσης περιλαμβάνει 2 βασικά στοιχεία.
Ένα υγιές έμβρυο που θα έχει το δυναμικό να εμφυτευτεί και να αναπτυχθεί, και ένα δεκτικό ενδομήτριο που θα επιτρέψει την εμφύτευση.
Η «συνομιλία» μεταξύ του εμβρύου και του ενδομητρίου είναι απαραίτητη για την επιτυχημένη εμφύτευση και την μετέπειτα δημιουργία του πλακούντα.
Το 1ο στοιχείο που πρέπει να επανεξετάζεται είναι η ανταπόκριση της γυναίκας στη φαρμακευτική διέγερση των ωοθηκών. Αυτό μας δείχνει την λειτουργία των ωοθηκών.
Το πρωτόκολλο των φαρμάκων, οι δοσολογίες που χρειάστηκε να πάρει η γυναίκα για να ανταποκριθεί στη θεραπεία, η αύξηση της οιστραδιόλης στο αίμα, ο αριθμός των ωοθυλακίων που αναπτύχθηκαν, ο αριθμός των ωαρίων που πάρθηκαν κατά την ωοληψία καθώς και το στάδιο ωριμότητας τους. Πόσα από τα ωάρια γονιμοποιήθηκαν και πώς εξελίχθηκαν τα έμβρυα που προέκυψαν.
Η θεραπεία και η διέγερση των ωοθηκών αναπροσαρμόζεται ανάλογα με την ανταπόκριση. Ενδεχομένως, να χρειάζεται αλλαγή στο φαρμακευτικό πρωτόκολλο, ή να χρειάζεται αλλαγή των φαρμάκων ή αλλαγή των δόσεων.
Για παράδειγμα, κοιτώντας την άνοδο της οιστραδιόλης, εάν προηγουμένως, ήταν πολύ γρήγορη ή πολύ αργή, χρειάζεται να κάνουμε αναπροσαρμογή της αρχικής δόσης των φαρμάκων. Ή μπορεί να χρειάζεται συνδυασμός φαρμάκων. Τις περισσότερες φορές τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι «καθαρή» FSH. Σε κάποιες γυναίκες, μπορεί να χρειάζεται να προστεθούν φάρμακα που περιέχουν LH. Για να πετύχουμε τη δημιουργία περισσότερων ωοθυλακίων σε γυναίκες που έχουν φτωχή ανταπόκριση στη
θεραπεία, μπορούμε να εκμεταλλευτούμε τις ενδογενείς τους ορμόνες, αυτές δηλαδή που παράγονται από τις ίδιες τις γυναίκες. Συνεπώς, μπορεί να χρειάζεται να αλλάξουμε το φαρμακευτικό σχήμα.
Αντίθετα, εάν στην προηγούμενη θεραπεία είχε υψηλά οιστρογόνα, μπορεί να χρειάζεται να μειώσουμε την αρχική δοσολογία για να αποφύγουμε αρνητική επίδραση στο ενδομήτριο, στα ωάρια και στα έμβρυα.
Καθορίζεται ποιες εξετάσεις είναι περαιτέρω απαραίτητες και ποιες αλλαγές θα πρέπει να γίνουν σε επόμενη θεραπεία, με στόχο την ανάπτυξη ωαρίων με την καλύτερη δυνατή γονιμοποιητική ικανότητα για τη δημιουργία καλής ποιότητας ωαρίων και εμβρύων.
Το 2ο στοιχείο είναι η μήτρα και το ενδομήτριο. Γίνεται ανασκόπηση των στοιχείων του ενδομητρίου, δηλαδή το πάχος και η υφή. Ένα μορφολογικά «τρίγραμμο» ενδομήτριο είναι συνήθως ένδειξη ότι το ενδομήτριο είναι υγιές και «δεκτικό». Δεκτικότητα του Ενδομητρίου είναι η περιορισμένη χρονική περίοδος κατά την οποία το ενδομήτριο επιτρέπει την εμφύτευση των εμβρύων. Ο συγχρονισμός μεταξύ της ανάπτυξης του ενδομητρίου και της ανάπτυξης του εμβρύου είναι πολύ σημαντικός για την επιτυχή εμφύτευση. Υπάρχουν ενδείξεις από μελέτες, ότι σε κάποιες γυναίκες, η δεκτικότητα του ενδομητρίου μπορεί να επηρεασθεί αρνητικά από την υπερβολική αύξηση των οιστρογόνων, η οποία με τη σειρά της μπορεί να οδηγήσει σε μια επιταχυνόμενη ανάπτυξη του ενδομητρίου, με αποτέλεσμα να μην υπάρχει συγχρονισμός μεταξύ της ανάπτυξης του ενδομητρίου και του εμβρύου και συνεπώς αποτυχία στην εμφύτευση.
Για να ελεγχθεί η δεκτικότητα του ενδομητρίου, στις γυναίκες αυτές, παίρνονται δύο βιοψίες από το ενδομήτριο σε έναν δοκιμαστικό κύκλο θεραπείας, Τα δείγματα ελέγχονται με scanning electron microscopy για την ύπαρξη αλλά και για την ωριμότητα των χαρακτηριστικών προεξοχών του ενδομητρίου (pinopods) που είναι χαρακτηριστικό της δεκτικότητας του ενδομητρίου. Έτσι μπορούμε να διαπιστώσουμε εάν το ενδομήτριο “ωριμάζει” πρόωρα και μας βοηθάει να συγχρονίσουμε καλύτερα την χρονική στιγμή της εμβρυομεταφοράς.
Επίσης, η ύπαρξη ανωμαλιών στο ενδομήτριο, όπως πολύποδες, ινομυώματα, διάφραγμα της μήτρας, συμφύσεις, όπως και η ύπαρξη υδροσάλπιγγας μπορούν να επηρεάσουν την επιτυχία της εμφύτευσης. Συνεπώς, μπορεί να συστηθεί περαιτέρω έλεγχος με υστεροσκόπηση και αν κριθεί απαραίτητο και με λαπαροσκόπηση.
Μία διαδικασία πολύ σημαντική στην επίτευξη της εγκυμοσύνης είναι η μεταφορά του εμβρύου στη μήτρα. Μια δύσκολη και τραυματική εμβρυομεταφορά, μπορεί να επηρεάσει την μετέπειτα εξέλιξη των εμβρύων. Κάποιες φορές, ενδέχεται να χρειάζεται διαστολή τραχήλου της μήτρας, πριν από την εμβρυομεταφορά, ώστε να εξασφαλιστεί η εύκολη διάβαση τους και να μην προκληθούν στη μήτρα συσπάσεις που θα προκαλέσουν την αποβολή των εμβρύων.
Σημαντικός παράγοντας για την εμφύτευση αλλά και για την περαιτέρω εξέλιξη των εμβρύων, είναι η υγεία της μητέρας. Ενδεχομένως να είναι απαραίτητος ένας πλήρης ορμονικός έλεγχος, έλεγχος θρομβοφιλίας ή έλεγχος παραγόντων του ανοσοποιητικού συστήματος, στους οποίους θα μπορούσε να οφείλεται η προηγούμενη αποτυχία. Και συνεπώς, θα πρέπει να αντιμετωπισθούν αναλόγως.
Παράγοντες που οφείλονται στον Πατέρα
Οι φυσιολογικές παράμετροι του σπέρματος δεν αντιστοιχούν πάντα στη γονιμοποιητική ικανότητα των σπερματοζωάριων.
H απόπτωση του DNA σπερματοζωαρίων και οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες των σπερματοζωαρίων μπορεί να προκαλέσουν ανωμαλίες στα έμβρυα και συνεπώς αποτυχία εμφύτευσης ή αποβολές.
Κάποιες φορές, συνιστώνται εξειδικευμένες γενετικές εξετάσεις όπως ο Μοριακός Κυτταρογενετικός έλεγχος (FISH), μελέτη απόπτωσης του DNA των σπερματοζωάριων (DNA fragmentation), καρυότυπος περιφερικού αίματος και έλεγχος των μεταλλάξεων της Κυστικής Ίνωσης.
Παράγοντες που οφείλονται στο έμβρυο
Κάτι το οποίο, δεν είναι ευρέως αντιληπτό, είναι ότι σε ένα μεγάλο ποσοστό, η αποτυχία της θεραπείας οφείλεται στο γεγονός, ότι πολλά από τα έμβρυα που σχηματίζονται έχουν Χρωμοσωμικές ανωμαλίες, δηλαδή, δεν είναι γενετικά φυσιολογικά. Στην πραγματικότητα αυτό ισχύει, τόσο για τα έμβρυα που σχηματίζονται κατά τη φυσιολογική σύλληψη, όσο και για τα έμβρυα που σχηματίζονται από την εξωσωματική γονιμοποίηση. Αυτό, επιβεβαιώνεται από όλες της μελέτες που έχουν γίνει σε έμβρυα, όπως και το γεγονός ότι η συχνότητα ανωμαλιών αυξάνεται στα ζευγάρια που έχουν υπογονιμότητα.
Ενώ στην καθημερινή πρακτική, τα έμβρυα κρίνονται και αξιολογούνται, ανάλογα με τη μορφολογία τους και τον τρόπο που διαιρούνται, δεν είναι δυνατόν να γνωρίζουμε την πραγματική γενετική τους κατάσταση. Βασιζόμενοι στη μορφολογία τους και στις κυτταρικές διαιρέσεις, γίνεται η επιλογής τους, προσπαθώντας να επιλεχτούν τα έμβρυα που πιθανόν να είναι γενετικά φυσιολογικά.
Ένας τρόπος αντιμετώπισης του προβλήματος είναι ο Προ–Εμφυτευτικός Γενετικός Έλεγχος (PGS), στον οποίο ελέγχονται και τα 23 ζευγάρια χρωμοσωμάτων και μεταφέρονται μόνον τα έμβρυα τα οποία είναι γενετικά φυσιολογικά. Με τον τρόπο αυτό αυξάνονται τα ποσοστά επιτυχίας και μειώνονται τα ποσοστά των αποβολών.
Εάν η γενετική ανωμαλία των εμβρύων οφείλεται σε κληρονομικά αίτια, οπότε και γνωρίζουμε εκ των προτέρων την πιθανόν κληρονομούμενη γενετική ανωμαλία, τότε η λύση είναι η Προ-Εμφυτευτική Γενετική Διάγνωση (PGD) με πολύ υψηλά ποσοστά επιτυχίας.
Η επιστήμη, η ιατρική εμπειρία και η ειλικρινείς σχέση εμπιστοσύνης μεταξύ του ειδικού γιατρού και του ζευγαριού οδηγούν με επιτυχία στο επιθυμητό αποτέλεσμα.
Assessment and treatment of repeated implantation failure, Alex Simon and Neri Laufer, J Assist Reprod Genet (2012) 29 : 1227 – 123
Endometrial Receptivity, Yale School of Medicine.
Endometrial Receptivity, Middle East Fertility Society Journal, Vol 9, 2004, 10-24.
