Πρόωρη Ωοθηκική Ανεπάρκεια (ΠΩΑ) είναι ο όρος που χρησιμοποιείται όταν οι ωοθήκες σε γυναίκες νεότερες των 40 ετών σταματούν να λειτουργούν επαρκώς.

 Η Πρόωρη Ωοθηκική Ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων και υψηλά επίπεδα γοναδοτροπινών (ορμόνες FSH και LH) σε γυναίκες κάτω των 40 ετών. Πρόωρη εμμηνόπαυση είναι ένας άλλος όρος που χρησιμοποιείται σαν συνώνυμο για την ίδια κατάσταση, ωστόσο πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια και εμμηνόπαυση δεν είναι το ίδιο. Οι περισσότερες γυναίκες με πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια (ΠΩΑ) διατηρούν κάποια ωοθηκική λειτουργία κατά διαστήματα για πολλά χρόνια, και σε αντίθεση με τις γυναίκες που βρίσκονται σε εμμηνόπαυση, η εγκυμοσύνη μπορεί να συμβεί.

Η πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια στην πραγματικότητα είναι μία συνεχιζόμενη κατάσταση διαταραχών. Μπορεί όμως να διαχωριστεί σε 4 κλινικά στάδια :

• Μη εμφανής ωοθηκική ανεπάρκεια : παρουσιάζεται σαν ανεξήγητη υπογονιμότητα. Οι γυναίκες αυτές, αν και έχουν φυσιολογικά επίπεδα της ορμόνης FSH, κατά τη διάρκεια της θεραπείας της εξωσωματικής οι ωοθήκες τους, παρουσιάζουν μία ανεξήγητη αποτυχία να ανταποκριθούν στα φάρμακα της θεραπείας.
• Βιοχημική ωοθηκική ανεπάρκεια : Ενώ οι γυναίκες έχουν ομαλό κύκλο, έχουν υψηλά επίπεδα FSH. Κατά την διέγερση των ωοθηκών, παρουσιάζεται επίσης αποτυχία επαρκούς ανταπόκρισης των ωοθηκών στα φάρμακα της θεραπείας.
• Εμφανής ωοθηκική ανεπάρκεια αναφέρεται επίσης και σαν πρόωρη εμμηνόπαυση. Χαρακτηρίζεται από υψηλά επίπεδα FSH και ανωμαλίες στην περίοδο, όπως ολιγομηνόρροια ή πολυμηνόρροια ή μητρορραγία.
• Το τελικό στάδιο χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα των ορμονών FSH και LH σε εμμηνοπαυσιακά επίπεδα και αμηνόρροια (έλλειψη εμμήνου ρύσεως)

Παθογένεσις – Αιτιολογία

Στις περισσότερες περιπτώσεις η παθογένεσις της πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας παραμένει άγνωστη.
Γενικά, θεωρείται ότι 2 μηχανισμοί παίζουν ρόλο.

1. Η εξάντληση των ωοθυλακίων . Τα αποθέματα των ωοθυλακίων μπορεί να εξαντληθούν πρόωρα είτε γιατί η γυναίκα γεννήθηκε με μειωμένο αριθμό ωοθυλακίων, είτε να οφείλεται σε επιταχυνόμενη ατρησία (καταστροφή) των ωοθυλακίων. Γενετικές αιτίες στις οποίες μπορεί να οφείλεται η πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια είναι οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες, Turner’s syndrome, Turner’s mosaic, η προ-μετάλλαξη του γονιδίου FMR1 gene ( Fragile X permutation) κλπ.

2. Η δυσλειτουργία των ωοθυλακίων. Στη περίπτωση αυτή, οι γυναίκες έχουν μεγάλο αριθμό ωοθυλακίων, αλλά τα ωάρια τους δεν αναπτύσσονται, δεν κάνουν ωορρηξία και παρατηρούνται αυξημένα επίπεδα FSH και LH. Στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ιδιοπαθής αλλά σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να οφείλεται σε συγκεκριμένη αιτία όπως :

• Ανωμαλίες σε συγκεκριμένα γονίδια, όπως στο γονίδιο των υποδοχέων της FSH, στο γονίδιο των υποδοχέων της LH, στο γονίδιο FOXL2
• Ανεπάρκειες σε ορισμένα ένζυμα όπως 17-α- hydroxylase κλπ
• Σε αυτοάνοσα νοσήματα. Το ανοσοποιητικό σύστημα πιθανόν να παίζει κάποιο ρόλο σε κάποιες από τις περιπτώσεις της πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας. Όμως, τα ακριβή ποσοστά στα οποία η πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια οφείλεται σε αυτοάνοσα νοσήματα δεν είναι γνωστά.

Ιατρογενής πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια θεωρείται όταν η καταστροφή των ωοθυλακίων και των ωαρίων οφείλεται στις χημειοθεραπείες ή στις ακτινοθεραπείες για την θεραπεία καρκίνου.

Διάγνωση

Η διάγνωση της πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας γίνεται με ορμονικό έλεγχο. Ελέγχονται οι ορμόνες FSH, LH και οιστραδιόλη την 2η ή 3η ημέρα της περιόδου. Οι εξετάσεις επαναλαμβάνονται και σε επόμενο κύκλο, ούτως ώστε να επιβεβαιωθεί η διάγνωση.
Οι εξετάσεις αυτές συμπληρώνονται από την AMH (Anti Mullerian Hormone) καθώς και με υπερηχογραφικό έλεγχο των ωοθηκών και μέτρηση των ωοθυλακίων (Antral Follicle Count).

Στις περισσότερες περιπτώσεις της πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας δεν ανευρίσκεται η αιτιολογία. Σε ένα ποσοστό περίπου 2%, μπορεί να οφείλεται στην προ-μετάλλαξη του γονιδίου FMR1 gene ( Fragile X permutation). Επειδή οι γυναίκες αυτές έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αποκτήσουν παιδιά που έχουν το σύνδρομο Fragile X το οποίο είναι μία κληρονομική μορφή διανοητικής καθυστέρησης, συστήνεται ο γενετικός έλεγχος για την προ-μετάλλαξη του γονιδίου FMR1 όπως και του καρυότυπου. Γυναίκες που έχουν την προ-μετάλλαξη του γονιδίου FMR1, έχουν μικρότερες πιθανότητες να επιτύχουν εγκυμοσύνη με την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή.

Η παρουσία ωοθηκικών αντισωμάτων είναι αμφιλεγόμενη. Η ύπαρξη τους θεωρείται συχνά σαν απόδειξη ότι η πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια οφείλεται σε αυτοάνοσα νοσήματα. Ωστόσο, οι υπάρχουσες μέχρι τώρα εξετάσεις για την ανίχνευση των ωοθηκικών αντισωμάτων δεν είναι επαρκώς ειδικές . Μέχρι να αναπτυχθούν ειδικά ωοθηκικά αντιγόνα, οι εξετάσεις αυτές έχουν μικρή αξία στον καθορισμό της αιτιολογίας της πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας.

Θεραπεία – Αντιμετώπιση

Όταν η ωοθηκική ανεπάρκεια οφείλεται σε μη αναστρέψιμη αιτιολογία, τότε δεν υπάρχει θεραπεία για να αναστραφεί.
Η θεραπεία της δωρεάς ωαρίων είναι μία πολύ πετυχημένη θεραπεία για την επίτευξη της εγκυμοσύνης. Ωστόσο, σε ένα μικρό ποσοστό γυναικών με πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια, κάποια ωοθυλάκια και ωάρια μπορεί να έχουν παραμείνει στις ωοθήκες τους. Οι γυναίκες αυτές μπορεί να κάνουν ωορρηξία, μπορούν ακόμα και να επιτύχουν και εγκυμοσύνη, αν και τα ποσοστά είναι μικρά.

Medscape : Ovarian Insufficiency, V. Popat MD, MPH Clinical Investigator, Intramural Research Program in Reproductive and Adult Endocrinology, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development.

American Society for Reproductive Medicine : Fact Sheet.